Hautanalyse für Ersttermin - kosmetik-atelier-hamburg.de

Schritt 1 von 6

Hautanalysebogen für Ihren Ersttermin
Um Sie optimal beraten zu können und für Ihre Haut eine bestmögliche Hautbildverbesserung zu erzielen, benötigen wir ein paar Detailinformationen. Vielleicht sind diese Fragen innerhalb der Kosmetik für Sie ungewohnt. Doch nicht zuletzt durch meine Heilpraktiker Ausbildung ist es für mich selbstverständlich, den Menschen als Ganzes zu sehen und den Ursachen von Hautveränderungen auf den Grund zu gehen, anstatt nur die Symptome zu behandeln.
Diese Angaben werden selbstverständlich streng vertraulich behandelt und ausschließlich für die Analyse sowie das daraus resultierende, ganzheitliche Behandlungskonzept verwendet.
Welches Hautproblem bedrückt Sie am meisten?
Seit wann besteht dieses Hautproblem?
Geschlecht*
- weiblich
- männlich
Alter
- < 20
- 20 - 30
- 30 - 40
- 40 - 50
- 50 - 60
- 60 - 70
- > 70

Gibt es noch etwas das Sie uns mitteilen möchten?
Fotos Ihrer Haut (nur bei reiner online Beratung)
Fotos Ihrer Haut helfen uns, die beste Lösung für Ihre Hautprobleme zu finden und die Hautverbesserung zu dokumentieren. Wir benötigen sie insbesondere wenn wir uns ausschließlich online treffen. Sollte Sie zu uns ins KOSMETIK ATELIER kommen, so können wir die Fotos auch gerne im Rahmen der Hautmessung vor Ort erstellen.
Wie möchten Sie die Fotos übermitteln?
- Fotos hier hochladen
- Fotos per WhatsApp senden
Foto(s) hier hochladen
Ziehen Sie Dateien hier her oder

Max. Dateigröße: 512 MB.
Senden Sie die Fotos Ihrer Haut gerne nach dem Senden des Formulars mittels WhatApp an unsere Nummer 0402706666.
Bestätigung
Wenn Sie den beantworteten Hautanalysebogen zur weiteren Zusammenarbeit an uns senden, so bestätigen Sie bitte,
- dass Sie die Fragen nach bestem Wissen beantwortet und keine Informationen vorenthalten haben, die für die Behandlung relevant sein könnten.
- Sollten sich künftig gesundheitliche oder medikamentöse Änderungen ergeben, werde ich dies vor der jeweiligen Behandlung bekannt geben.
Vorname:*
Nachname:*
Geburtstag (erforderlich für die Einstellung der Analysegeräte):*
E-Mail-Adresse:*
Telefonnummer:*
Wunschtermin für das Hautanalysegespräch (falls bereits vereinbart, bitte dieses Datum notieren)*
Gewünschte Uhrzeit für das Hautanalysegespräch (falls bereits vereinbart, bitte diese Uhrzeit notieren)*
Empfohlen durch
Bestätigung*
- Mit der Einsendung dieses Analysbogens erklären Sie sich mit unseren Allgemeinen Geschäftsbedingungen, Datenschutzbestimmungen und Widerrufsbestimmungen einverstanden.
Einwilligung zur Datenspeicherung und -verarbeitung nach DSGVO*
Ich stimme den Bedingungen zur Datenspeicherung und -verarbeitung zu.
Hiermit willige ich ein, dass das KOSMETIK ATELIER Bea von Schilgen, Mühlenkamp 42, 22303 Hamburg meine personenbezogenen Daten (Kontaktdaten), die ich im Rahmen der Kontaktaufnahme bzw. während der Vertragsbeziehung mitgeteilt habe (Name, Adresse, Telefonnummern, E-Mail) speichern und verarbeiten darf.

Insbesondere dürfen meine Daten genutzt werden, um

- in der Kundenkartei schriftlich bzw. auf dem Computer abgespeichert zu werden
- mich telefonisch zu kontaktieren
- mich per E-Mail zu kontaktieren
- mich per WhatsApp (der datenschutzkonformen Business WhatsApp) zu kontaktieren
- mir per sms eine Terminbestätigung zuzusenden
- mir per E-Mail (i.d.R. max alle 2 Monate) einen Newsletter mit aktuellen Informationen und Angeboten

zuzusenden

Über die Kontaktdaten hinaus darf das KOSMETIK ATELIER Bea von Schilgen die folgenden besonderen personenbezogenen Daten nach Art. 9 DSGVO verarbeiten/speichern. Es handelt sich um

- Gesundheitsdaten (Vorerkrankungen, Allergien, Ernährungsgewohnheiten)
- Einnahme von bestimmten Medikamenten
- Pflegegewohnheiten und Lebensstil

Diese Angaben sind erforderlich für eine individuell ausgerichtete kosmetische Behandlung.

Ich bin damit einverstanden, dass persönliche und Gesundheitsdaten sowie Lichtbilder, die während einer Analyse von Haut und Gewebe oder zur Dokumentation des Behandlungsverlaufes erfolgen, zu Auswertungszwecken gespeichert werden.

Zurzeit werden dafür folgende Geräte genutzt

- eigene Geräte: API 100, MoreMe, Kamera, Tanita/Körpermessung, Datenspeicher des Rechners
- Fremdgerät: Reveal 3D Hautanalyse der Firma CareConcept (Environ)

Ich bin darüber informiert worden und damit einverstanden, dass meine personenbezogenen Daten ggf. für die Erfüllung des Vertragszweckes auch an dritte Unternehmen weitergeleitet werden. Dabei geht es um

- Cloud-Dienste wie z.B. Treatwell Online Terminverwaltung
- unseren Newsletter Anbieter z.Z. Newsletter2go (wenn Sie oben dem Newsletter zugestimmt haben)
- unsere Lieferanten bei Reklamationen oder zur Bearbeitung des Reaktionsfragebogens sowie bei Nutzung des Speicheltests der Firma GenoLine

Wir wählen unsere Anbieter sorgfältig aus und haben mit diesen – da wo es gesetzlich vorgeschrieben ist - einen sog. Auftragsverarbeitungsvertrag abgeschlossen, um Ihre Daten zu schützen.

Ich willige ein, dass die Daten auch nach der aktuellen Auftragserfüllung für weitere Behandlungen gespeichert werden dürfen. Jederzeit kann ich Auskunft zu den über mich gespeicherten Daten erhalten.

Auskunftsrecht
Ich kann jederzeit Auskunft zu den über mich gespeicherten Daten erhalten.

Widerrufsrecht
Ich kann diese Einwilligung oder auch nur Teile davon jederzeit per Email an info@kosmetik-atelier-hamburg.de widerrufen.

* Pflichtfeld

Schritt 1 von 6

Hautanalysebogen für Ihren Ersttermin

Fragen zur Ihrer Haut:

Fragen zu Ihrer Gesundheit:

Fragen zum Lebensstil:

Speziell für Damen

Speziell für Herren

Fotos Ihrer Haut (nur bei reiner online Beratung)

Bestätigung